プレゼント応募フォーム




コーヒーや商品に関する
ご意見・ご感想をお聞かせください。
ご意見・ご感想を送って頂いたお客様の中から毎月抽選で
コーヒー豆をプレゼント致します。


●今月のプレゼント●
モカハラー
■グアテマラ200g

20名様
炭焼ブレンド
■エメラルドブレンド200g

20名様
今月の締め切りは11月26日です。当選の発表は11月27日です。
プレゼントの当選発表は賞品の発送をもって代えさせていただきます。
当選者の発表は賞品の発送(メール便)をもって代えさせていただきます。

年に2回~3回の最大50%OFFセールの時にメールを配信させていただきます。


下記のフォームにご希望商品・メールアドレス・お名前・ご住所・性別・年齢・ご意見を
書き込みして頂けたらと思います。


プレゼントご応募

■ 応募する商品  ※必須

グアテマラ   200g エメラルドブレンド 200g

■ メールアドレス  ※必須

メールアドレス:
※メールアドレスを再度ご確認ください

■ お名前  ※必須

姓:  名:
せい:  めい:

■ ご住所  ※必須

都道府県:

市区郡:

町村字番地:

建物名:


■ 性別  ※必須

男性 女性

■ 年齢

10歳以下 10代 20代 30代 40代 50代 60歳以上

■ ご意見・ご感想 ※必須



以上の内容で応募します。

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