プレゼント応募フォーム
ご希望の商品をお選びのうえ、
各アンケートにお答えください。
プレゼント締め切り 12月13日
プレゼント発表 12月14日予定
商品の発送 12月下旬
当選発表は、トップページに郵便番号・苗字のみを発表いたします。
該当者は、ご連絡ください、確認後商品を発送いたします。
■ 応募する商品 ※必須
桂林土産 木製龍脊棚田の果物いれ
中国少数民族 瑤族 中国組紐 赤
中国少数民族 瑤族 中国組紐 青
中国少数民族 瑤族 中国組紐 緑
■ メールアドレス ※必須
メールアドレス:
※メールアドレスを再度ご確認ください
■ 当店から商品に関するご案内をお送りしてもよろしいですか?
はい
いいえ
■ お名前 ※必須
姓:
名:
せい:
めい:
■ ご住所 ※必須
郵便番号:
-
■ 性別 ※必須
男性
女性
■ 年齢
10歳以下
10代
20代
30代
40代
50代
60歳以上
■ Q1:ネットショッピングをしたことがありますか? ※必須
ある
ない
■ Q2:携帯電話でネットショッピングをしたことがありますか?
ある
ない
■ Q3:Q2で、「ある」と答えた方は、何を購入したことがありますか?
衣類・アクセサリー・ファッション関係
旅行手配、航空チケット予約など
コンサート、映画などイベントのチケット
化粧品、ヘアケア
健康食品
家具・雑貨など
書籍、雑誌
CS、ビデオ、DVD
食品、酒、飲料
電化製品
パソコン関係
その他
■ Q4:Q3で、「その他」と答えた方は、何を購入されましたか?
■ Q5:当店で取り扱って欲しい商品があればお教えください。