プレゼント応募フォーム


ご希望の商品をお選びのうえ、各アンケートにお答えください。


プレゼント締め切り 12月13日
プレゼント発表   12月14日予定
商品の発送    12月下旬
当選発表は、トップページに郵便番号・苗字のみを発表いたします。
該当者は、ご連絡ください、確認後商品を発送いたします。

■ 応募する商品  ※必須

桂林土産 木製龍脊棚田の果物いれ 中国少数民族 瑤族 中国組紐 赤 中国少数民族 瑤族 中国組紐 青 中国少数民族 瑤族 中国組紐 緑

■ メールアドレス  ※必須

メールアドレス:
※メールアドレスを再度ご確認ください

■ 当店から商品に関するご案内をお送りしてもよろしいですか?

はい いいえ

■ お名前  ※必須

姓:  名:
せい:  めい:

■ ご住所  ※必須

郵便番号:

■ 性別  ※必須

男性 女性

■ 年齢

10歳以下 10代 20代 30代 40代 50代 60歳以上

■ Q1:ネットショッピングをしたことがありますか?  ※必須

ある ない

■ Q2:携帯電話でネットショッピングをしたことがありますか?

ある ない

■ Q3:Q2で、「ある」と答えた方は、何を購入したことがありますか?

衣類・アクセサリー・ファッション関係 旅行手配、航空チケット予約など コンサート、映画などイベントのチケット 化粧品、ヘアケア 健康食品 家具・雑貨など 書籍、雑誌 CS、ビデオ、DVD 食品、酒、飲料 電化製品 パソコン関係 その他

■ Q4:Q3で、「その他」と答えた方は、何を購入されましたか?



■ Q5:当店で取り扱って欲しい商品があればお教えください。