まずご相談ください。病気に関するどんなことでもかまいません。
相談内容をお聞かせ下さい。(代理相談の場合は、Q17～Q20は、わからなければ記入しなくて結構です。）

■ Q1 相談者氏名(必須)

■ Q2 生年月日(必須)

■ Q3 年齢(必須)

■ Q4 性別(必須)

■ Q5 郵便番号(必須)

■ Q6 住所(必須)

都道府県： 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区郡：

町村字番地：

建物名：

■ Q7 電話番号

■ Q8 メールアドレス

■ Q9 病名とご相談内容(必須)

■ Q10 食欲はありますか？

■ Q11 睡眠はできますか？

■ Q12 冷えがありますか？

■ Q13 排便はありますか？

■ Q14 呼吸に異常がありますか？

■ Q15 主治医氏名と処方箋

■ Q16 手術の有無

■ Q17 手術の年月日(本人記入)

■ Q18 手術の部位(本人記入)

■ Q19 手術の方法（本人記入)

■ Q20 手術の経過（本人記入）

ありがとうございました。

早急にご返信いたします。