■ 参加者　お名前

■ 性別

■ 住所

都道府県： 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区郡：

町村字番地：

建物名：

■ 携帯番号

■ メール（ＰＣアドレス推奨、携帯アドレスは当方からの自動返信メールが届かないことがあります）

■ 学校名　及び　学年

■ 保護者名

■ 緊急連絡先

■ 注意事項

※参加当選発表は、お申し込みを頂いた方の中から抽選で、
参加当選メールの送信（４月２０日頃を予定） を持って代えさせて頂きます。

※緊急の場合はご連絡させていただきますので、必ず連絡の取れる番号をお知らせください。

※引率は、参加児童の保護者の方がお願いいたします。

※オセロ試合中は私語厳禁です。

※元気な挨拶、素敵な笑顔で大会を盛り上げてください。

※本大会では開催の記録・広報・広告を使用目的とした会場内の写真撮影を行っており、
参加の皆様が写真に写ることがございます。こうした会場内での写真撮影と写真の使用権につきましては
（一社） 竜ヶ崎青年会議所に帰属することに同意して頂いたものとします。