無料サンプル進呈します。

各アンケートにお答えください。

■ 応募する商品　　※必須

無料サンプル

■ メールアドレス　　※必須

メールアドレス：
※メールアドレスを再度ご確認ください

■ 当店から、商品に関する情報をお送りしてもよろしいですか？

はい いいえ

■ お名前　　※必須

姓：  名：
せい：  めい：

■ ご住所　　※必須

都道府県：

市区郡：

町村字番地：

建物名：


■ 性別　　※必須

男性 女性

■ 婚姻

既婚 未婚

■ 年齢

10歳以下 10代 20代 30代 40代 50代 60歳以上

■ Q1.ネットショッピングをしたことがありますか？

ある ない

■ Q2.携帯電話でネットショッピングをしたことがありますか？

ある ない

■ Q3. Q2で「ある」と答えた方は何を購入しましたか？

衣類・アクセサリー・ファッション関係 旅行手配、航空チケット予約など コンサート、映画などイベントのチケット 化粧品、ヘアケア 健康食品 家具・雑貨など 書籍、雑誌 CS、ビデオ、DVD 食品、酒、飲料 電化製品 パソコン関係 その他

■ Q4.　Q3で「その他」と答えた方は何を購入しましたか？



■ Q5.　当店で何を取り扱ってほしいですか？



以上の内容で応募します。