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■ １、ご使用商品

柿茶 4g×36袋 柿茶 4g×96袋 アスミン　 カプセル アスミン　分包 アスミン　瓶入り 柿茶の飴 柿茶ドリンク あすこるびん素（柿の葉粉茶）　分包 あすこるびん素（柿の葉粉茶）　瓶入り 柿茶めん

■ ２、何をご覧になって商品を知りましたか？

弊社のホームページをみて 人に勧められて 店頭で紹介されて 本、雑誌 西式健康法 その他

■ 3、商品を何処でお求めになりましたか？

1.弊社より 2.西会支部 3.自然食品店 4.薬局 5.インタ－ネット 6.病院 7.デパ－ト

■ ４、質問２、３、の詳細をご記入ください



■ ５、ご愛飲年数をご記入ください



■ 6、柿茶を飲まれている方　何でのまれていますか？

保温ポット 急須 やかんでまとめて ティーポット コップ その他

■ 7、何かカラダに変化はあらわれましたか？



■ お客様への弊社の対応はいかかでしょうか？



■ 年齢をご記入ください



■ 会員ID　（会員の方はIDを記入してください　ポイントをプレゼントさせていただきます）



■ 通信欄　



ご協力誠にありがとうございました。