レストル育毛通販専門 育毛レスキュー

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男性 女性

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■ 抜け毛の本数/日



■ 頭皮の色

白い 赤い 赤っぽい 部分的に赤い 黄色みを帯びている 健康と思う

■ 頭皮の状態

異常なかゆみがある 少しかゆみがある 吹出物がたくさんある 少し吹出物がある 炎症がある ヒリヒリする 痛みがある 大きいフケがでる 小さいフケがでる

■ 皮脂の分泌度



■ シャンプーの回数



■ 兄弟・両親・両親の兄弟に薄い人がいる



■ 現在生えている髪の毛の状態



■ 現在使っているヘアケア製品(複数選択可)

シャンプー リンス トリートメント 頭皮クレンジング 育毛剤 ワックス ムース 整髪料 カラー パーマ

■ アレルギー体質について(複数回答可)

アレルギー体質ではない アトピー 喘息 鼻炎 化粧品かぶれ かぶれ 日光湿疹 その他のアレルギー体質である 家族にアレルギー体質の方がいる

■ その他の状態・進行年数・体調不良・ストレス・今の育毛法・訴えたいこと・等(128文字以内)



■ 生え際の進行度 下記図よりご選択ください。



■ 頭頂部の進行度 下記図よりご選択ください。



進行度1 薄毛進行度1

進行度2 薄毛進行度2

進行度3 薄毛進行度3

進行度4 薄毛進行度4

進行度5 薄毛進行度5

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