貴方だけのオリジナル薬草ブレンド茶を作りませんか?

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お客様の目的、体調、生活習慣などを、お教えください。

お客様にあてはまる項目をチェックしてください。

※簡単なアンケートにもお答えください。

■ お名前 ※必須

姓:  名:
せい:  めい:

■ 連絡用メールアドレス ※必須

メールアドレス:
※メールアドレスを再度ご確認ください

■ 性別 ※必須



■ 年齢 ※必須



■ 質問1.あなたの性格は? (該当するものにチェックをしてください)

怒りっぽい 最近イライラすることが多い

■ 質問2.あなたの食生活は? (該当するものにチェックをしてください)

塩辛い食べ物が好き 甘い食べ物が好き 間食をよくする タバコを吸う

■ 質問3.あなたの悩みは? (該当するものにチェックをしてください)

夜よく眠れない 激しい運動もしていないのに「ドキドキ」する ダイエットしたい、ダイエット中! 花粉の時期に目や鼻がムズムズする

■ 質問4.あなたの体質は? (該当するものにチェックをしてください)

お肌が乾燥している お肌のテカリが気になる むくみが気になる 寝汗をよくかく 毎日「でない!」と感じる 手足がとても冷たい 頭が「ガンガン」とよくなる 凝り性である

■ 他に気になることや質問などがございましたら詳しくお書きください



■ アンケート1.当店でお買い上げいただいたお茶(無料お試しパックも含みます)

1.体重、糖分カットしたい 2..花粉の季節が嫌い・・・ 3.毎日スッキリでたら・・・ 4.塩分カットでサラサラ生活 5.ツルリンお肌を目指す 6.冷える・・・更年期・・・? 7.お酒を飲む機会が多い 8.キリキリすることが多い 9.ゴンゴン、コンコン続く・・・ 10.ドキドキブレンド 11.他・薬草茶(単品)

■ アンケート2.味について感想をお願いします。



■ アンケート3.お値段について



■ アンケート4.あなたが健康茶を選ぶポイントは?



■ アンケート4.続き・・・その他と答えた方は具体的にどういう基準でお茶を選びますか?



■ アンケート5.当店のホームページをどこで知りましたか?



■ アンケート6.上記でその他とお答えいただいた方は具体的な名称をお願いします。



■ アンケート7.当店をご覧になった感想をお願いします。



■ アンケート8.当店のデザインをどう思いますか?

1.見やすい 2.見づらい 3.キレイ 4.趣味が悪い 5.ふつう

■ アンケート9.「ここが好き、いい。」「ここが嫌い、こうした方がいい。」という部分やご感想をどうぞ。



■ アンケート10.また購入したいと思いますか?



以上の内容で送信します。