無償サンプルにつきまして

弊社チラシをご覧になった方限定で、無償サンプルを受け付けしております。

(※お一人様、3品まででお願い致します)

(会員様以外の方は、お問合せページからご依頼ください)

(一般のお客様からのサンプル依頼は、ご遠慮いただいております。)

■ お名前(お届け先)

姓:  名:
せい:  めい:

■ お電話番号

お電話番号:

■ 郵便番号

郵便番号:

■ 住所

都道府県:

市区郡:

町村字番地:

建物名:


■ メールアドレス

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※メールアドレスを再度ご確認ください

■ ご希望のサンプル(商品名)



■ 弊社商品をどこで知りましたか。

インターネットでの検索 学会誌でのチラシや広告を見て 学会やイベントでの弊社出典ブースを見て 看護師・栄養士の紹介 知人・友人の紹介 覚えてない その他

■ サンプルはどういった用途にご利用ですか。

自分で試食する 利用者に試食してもらう 家族に試食してもらう 研究等に使う その他

■ 差支えなければ、ご職業を教えてください。

栄養士・管理栄養士 言語聴覚士 社会福祉士 介護福祉士 ホームヘルパー 医師 看護師 大学等研究機関及びその関係者 その他

■ 弊社商品のカタログは御入用ですか。(別途ヤマトメール便にて発送します)

必要ない 在宅用のみほしい 業務用のみほしい 在宅用・業務用どちらもほしい

■ その他(なにかありましたらご自由にお書きください)



■ チラシ左上に記載の6ケタの番号をご記入ください。



 

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