患者会、WOC講習会・研究会、説明会用 サンプル・カタログ申請書

患者会、WOC講習会・研究会,

説明会などピースケア製品のサンプル・カタログの申請はこちらからお願いします。

  • 患者会、WOC講習会・研究会、説明会用サンプル・カタログは開催日・ご希望数もご記入ください。
  • ストーマ外来、病棟ナースステーション用は希望数をご記入ください。
  • 希望日に希望数をお送りいたします。

 

 

■ ご施設名(必須)



■ 該当する項目をお選びください(必須)

ドクター 認定看護師 看護師 販売店営業

■ 所属部署名(必須)



■ ご担当者名(必須)

姓:  名:
せい:  めい:

■ 郵便番号 (必須)

郵便番号:

■ 住所 (必須)

都道府県:

市区郡:

町村字番地:

建物名:


■ 電話番号 (必須)

お電話番号:

■ メールアドレス (必須)

メールアドレス:
※メールアドレスを再度ご確認ください

■ ご希望サンプル商品を下記の中からお選び下さい

おふろシール(希望数可能 備考欄へ) 乳酸菌ゼリー(希望数可能 備考欄へ) 防音カバー 消臭カバー 柄カバー ウロカバー 入浴シートL 入浴シートM コスメティックシャワー クリーンホワイト 腹帯チューブ 目隠しシール 製品ファイル その他(備考欄にご記入ください)

■ ご使用目的

患者会 WOC講習会 WOC研究会 ストーマ外来 病棟ナースステーション 説明会

■ カタログ数量



■ 備考:ご意見、ご要望をお書きください



 

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