給付券の見積依頼書

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■ 氏名(利用者本人) (必須)

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■ 郵便番号 (必須)

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■ 住所 (必須)

都道府県:

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■ 会員登録について(必須)

すでに会員です。 これから会員登録を行う。(会員登録をされないと給付券の利用ができません。)

■ ストーマ用装具の種類 (必須)

消化器系(蓄便) 尿路系(蓄尿) 消化器系と尿路系(ダブルストーマの方) 消化器系×2(ダブルストーマの方) 尿路系×2(ダブルストーマの方)

■ 申請先の役所名 (必須)



■ 対象年月(例:平成29年1月〜平成29年3月) (必須) 〜ご不明な場合は、役所にご確認ください〜



■ 商品名などの詳細な見積書が必要か(必須) 〜詳細が必要かどうかは必ず役所にご確認ください〜

詳細な見積書が必要(備考欄記入) 簡略な見積書で大丈夫(基準額で作成)

■ 備考(◎詳細が必要な場合、商品名・1ヶ月あたりの枚数を記入)



■ 見積書の送付先(必須)

役所 ご自宅 別住所(下記に記入をお願いします)

■ その他連絡先(別住所に送付希望の場合、記入して下さい)



■ 今後のご注文方法

インターネット 電話

 

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