マイまくら号予約フォーム

マイまくら号のご予約ありがとうございます。
下記内容をご記載ください。


*マイまくら号は現在鹿児島県内のみ訪問致します。鹿児島県内の離島をご希望の場合はご相談ください。

■ ご予約者名 ※必須

姓:  名:
せい:  めい:

■ マイ枕測定を受ける方のお名前 ※必須

姓:  名:
せい:  めい:

■ 訪問先ご住所(鹿児島県のみ) ※必須

都道府県:

市区郡:

町村字番地:

建物名:


■ 電話番号 ※必須

お電話番号:

■ 訪問希望日(予約日から中5日以降/第一候補) ※必須



■ 訪問希望日(予約日から中5日以降/第二候補) ※必須



■ ご訪問先 ※必須

ご自宅 施設 病院

■ メールアドレス ※必須

メールアドレス:
※メールアドレスを再度ご確認ください

■ マイ枕の代金お支払い方法 ※必須

クレジットカード支払い 銀行振込 ご訪問時に現地でお支払い

■ 備考欄



以上の内容でマイまくら号を予約します。

ページトップへ