調剤薬局の方向けイオンバランスおかゆ業務販売申込みフォーム

当店では、調剤薬局関係の方向けにイオンバランスおかゆの業務販売も承っております。
是非一度下記のフォームよりお問い合わせください。

※こちらは調剤薬局関係の方専用申込みフォームとなります。


●お問い合わせからお届けまでの流れ

1.下記の入力フォームに必要事項を入力し送信して下さい。

2.1週間以内に担当者よりご連絡を差し上げます。確認が取れ次第、専用購入ページの「URL」、「ID」、「パスワード」をお送り致します。

3.購入ページにログインし、内容をご確認の上ご注文下さい。


■ 薬局名



■ 担当者様のお名前

姓:  名:
せい:  めい:

■ 薬局の郵便番号

郵便番号:

■ 薬局の住所

都道府県:

市区郡:

町村字番地:

建物名:


■ 薬局の電話番号

お電話番号:

■ 担当者様のメールアドレス

メールアドレス:
※メールアドレスを再度ご確認ください

■ ご質問・ご要望等



 

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