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リポソーム化糖鎖栄養素モニター応募フォーム

この度は、リポソーム化糖鎖栄養素のモニターへご応募いただきありがとうございます。

●お申し込み条件
・HBCフナトのサプリメントを長年ご利用いただいている方
・事前、事後アンケートを期限内に回答出来る方
・リポソーム化糖鎖栄養素を30日間摂取できる方

●摂取方法について
・現在摂取されているサプリメントにプラスして、リポソーム化糖鎖栄養素をお召し上がりいただきます。
・リポソーム化糖鎖栄養素の摂取量は1日1包とし、常温でお召し上がりください。

●応募後の流れ
・応募内容を確認後、ご入力いただいたご住所へ事前アンケートとお味見サンプル(1包)を送付します。
・サンプルでお味をお確かめいただき、モニターへの参加が問題ないことをお確かめの上、事前アンケートをご提出ください。
・事前アンケートの提出方法は、書面(FAX・郵送にてご提出)かWEB上でのご回答、いずれかをお選びいただけます。

※当モニターは定員30名とさせていただきます。申込人数が上限に達した場合、抽選を行いますので予めご了承ください。


■ お名前

姓:  名:
せい:  めい:

■ お電話番号



■ メールアドレス

メールアドレス:
※メールアドレスを再度ご確認ください

■ 郵便番号(お味見サンプルの送付先)

郵便番号:

■ ご住所(お味見サンプルの送付先)

都道府県:

市区郡:

町村字番地:

建物名:


■ HBCフナトのサプリメント以外で摂取している商品はありますか?

ない ある(1~2種類) ある(3~5種類) ある(6種類以上)

■ 事前・事後アンケートの提出は可能か。

不可

■ 自由記入欄(ご意見・ご質問等ありましたらご記入ください)



 

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