サンプルお申込受付フォーム

 この度は弊社ホームページをご訪問いただき、ありがとうございます。
 このフォームから、便秘薬 ドクソウガンシリーズ「複方毒掃丸」「新ドクソウガンG」「ドクソウガン E 便秘薬」3種類の
無料サンプルをお送り致します。
 ご希望の方は、このフォームよりお申し込みください。サンプル申込確認後、5営業日以内に発送いたします。

  ご注意
  ポストへ投函する方式で発送するため、ポストに表札がないと
投函されない可能性があります。
  無料サンプルは、お1人様1セット1回限りのご提供となります。

■ 服用前の注意事項 (1〜4に該当する人はお申込みいただけません)

1.医師の治療を受けている 2.授乳中、妊婦又は妊娠している 3.薬などによりアレルギー症状を起こしたことがある 4.はげしい腹痛、吐き気・嘔吐の症状がある 5.上記のどれにも当てはまらない

■ 名前 (必須)



■ ふりがな (必須)



■ 郵便番号 (必須)

郵便番号:

■ 住所 (必須)

都道府県:

市区郡:

町村字番地:

建物名:


■ メールアドレス (必須)

メールアドレス:
※メールアドレスを再度ご確認ください

■ 電話番号 (必須)

お電話番号:

■ 年齢 (必須)



■ 性別 (必須)

男性 女性

■ 訪れたきっかけ (必須)

検索エンジン 雑誌広告 新聞広告 ネット広告 車内広告 その他

■ メッセージ



■ 個人情報の取扱いへの同意 (必須)

同意する

プライバシーポリシーを確認する。
※このページからのデータ入力および送信は、SSL暗号通信によりお客様のウェブブラウザーとサーバ間の通信がすべて暗号化されるので、記入された内容は安全に送信されます。


「内容を確認する」ボタンをクリック後、ご確認画面が表示されますので、内容を確認後「送信する」ボタンをクリックしてください。
 エラーがありますとエラー内容が上方に表示されますので、修正後再度「内容を確認する」ボタンを押してください。
 上記操作を行っても送信できないときは、
お手数ですがお問い合せからサンプルの送付先等をお知らせください。

ページトップへ