ワトソン ピペット NEXTYのデモ機を、ご指定の場所にお届け致します。ただし、店舗様、公立・私立研究機関、教育機関等の法人様を対象とさせて頂きます。個人のお客様は、別途、お問い合わせをお願い致します。

以下の項目にご記入願います。住所はデモ機送付先となりますので、受取時間に連絡可能な電話番号も記入をお願い致します。

■ 送付先住所及び所属部署

都道府県： 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区郡：

町村字番地：

建物名：

■ 受取人のお名前

■ 法人名

■ 連絡先電話番号

■ メールアドレス

■ ご使用目的

■ デモ機使用目的の制限等（全ての項目にご承認頂き、ご承認頂いた項目にチェックを入れて下さい。）

■ デモ依頼機種

■ 通信欄

次の画面で、記入内容をご確認下さい。