オリジナルトレーニングメニュー1/2

 

■ 氏名

姓:  名:
せい:  めい:

■ 性別



■ 生年月日(記入例:1990/01/01)



■ 購入機種(品番)



■ 運動処方の目的



■ 身長(cm)



■ 体重(kg)



■ 体脂肪率(%)



■ 腹囲(cm)



■ 血圧【最高(mmHg)~最低(mmHg)】



■ 安静時脈拍数(拍)



■ 降下剤を服用されている方は種類を記入して下さい



■ 血中脂肪が高い方は記入して下さい【中性脂肪(mg/dl)】または【HDLコレステロール(mg/dl)



■ 血糖値が高い方は記入して下さい【空腹時血糖値(mg/dl)】



■ 自覚症状、現在の体調(複数選択可)

特になし 胸痛 動悸 息切れ めまい 疲れやすい その他

■ 自覚症状で「その他」をご選択した方はどんな症状か記入して下さい



■ 整形外科的疾患(複数選択可)

特になし 上腕部 前腕部 その他

■ 整形外科的疾患で「その他」をご選択した方はどんな症状か記入して下さい



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