■ 氏名

■ 性別

■ 生年月日(記入例：1990/01/01)

■ 購入機種（品番）

■ 運動処方の目的

■ 身長(cm)

■ 体重(kg)

■ 体脂肪率(%)

■ 腹囲(cm)

■ 血圧【最高(mmHg)～最低(mmHg)】

■ 安静時脈拍数(拍)

■ 降下剤を服用されている方は種類を記入して下さい

■ 血中脂肪が高い方は記入して下さい【中性脂肪(mg/dl)】または【HDLコレステロール(mg/dl)

■ 血糖値が高い方は記入して下さい【空腹時血糖値(mg/dl)】

■ 自覚症状、現在の体調(複数選択可)

■ 自覚症状で「その他」をご選択した方はどんな症状か記入して下さい

■ 整形外科的疾患(複数選択可)

■ 整形外科的疾患で「その他」をご選択した方はどんな症状か記入して下さい

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