【赤玉漢方薬局】公式オンラインショップ

赤玉漢方薬局IERU by AKADAMA HERBAL MEDICINE LAB.

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【感染症】漢方相談

赤玉漢方薬局では、体質やその時の状態を見極めて、
あなたにピッタリ合った漢方薬をオーダーメイドにてお作りしております。
漢方の場合、適切な処方は人の数だけ存在します。
体質や基礎疾患などお身体の状態によって処方内容は異なります。

■ お名前

姓:  名:
せい:  めい:

■ 生年月日・年齢 例:1980.12.2



■ メールアドレス

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■ お電話番号(日中連絡の取れる番号をご記入ください)

お電話番号:

■ ご住所

都道府県:

市区郡:

町村字番地:

建物名:


■ どの様な症状ですか?(出来るだけ詳しくお書きください)



■ 身長・体重(cm・kg) 例:160cm・50kg



■ 体温(℃) 例:36℃



■ 血圧 例:低い・普通・高い・最高140・最低70



■ 現在、服用中の薬・健康食品の名前等をご記入ください



■ 病歴をご記入ください



■ お食事は摂れていますか?

摂れている 摂れていない

■ 1日の水分摂取量(※アルコールは除く) ml



■ アルコールはお飲みになられますか?

毎日飲む 時々飲む 飲まない

■ たばこは吸われますか? 例:はい(10本/1日)・いいえ



■ アレルギーや体調の異常を起こす食物やお薬があればご記入ください



■ 血流障害の状態(複数選択可)

唇が乾燥しやすく荒れやすい 肌のくすみが気になる 目の下にクマができやすい シミやソバカスができやすい 肌トラブルが起きやすい 青アザができやすい 舌の裏の静脈がハッキリ見える ひざ裏の静脈がハッキリ見える 月経痛がひどい 月経時レバー状の塊が混ざる

■ 便(複数選択可)

常に快便(1日に1回以上出る方) 快便(1日〜2日に1回以上出る方) 便秘症(3日以上出ない方) 通じても後の気持ちは悪い 下痢しやすい 下痢と便秘の繰り返し 便が鉛筆のように細い 便が黒っぽい

■ 尿(複数選択可)

尿は出ている 尿は少ない 尿の色が濃い 血糖 蛋白 血尿 尿が濁る

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