柿タンニン入【柿の葉茶】のモニター様を募集いたします。

ご希望の方は下記アンケートフォームからお申込くださいませ。

■ 毎日、一定量の柿の葉茶を飲んでいただけますか。（約1ヶ月間）

■ モニター開始前の血液検査に関するデータの提出が可能ですか。（半年以内に検査したもの）

■ モニター期間終了後の血液検査に関するデータの提出が可能ですか。（終了後1週間以内に検査したもの）

■ 常用しているお薬がございますか。

■ 上記質問で「はい」の方は、どんなお薬を飲んでいるか教えてください。

■ FAXまたは、メールでの連絡が可能ですか。

■ 上記質問で「はい」の方は、FAX番号またはメールアドレスをご記入下さい。

■ 郵便番号

■ ご住所

都道府県： 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区郡：

町村字番地：

建物名：

■ お名前

■ お電話番号

■ お電話番号（携帯電話等）

■ ご連絡可能な時間帯を教えてください（複数可）

■ 年代

■ モニター期間中に弊社スタッフがお電話にて連絡する場合がございます。お電話差上げてもよろしいでしょうか

■ 同意

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・年齢、性別などにより、定員を設けております。定員を超えた場合、お断りすることがございます。
・調査は、大学の共同研究に協力する目的で進めており、大学の監修のもと進めさせていただきます。
・個人情報につきましては、個人情報保護法に基づき、適切な取扱をさせていただきます。

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