【柿の葉茶】 モニターお申込フォーム

柿タンニン入【柿の葉茶】のモニター様を募集いたします。

ご希望の方は下記アンケートフォームからお申込くださいませ。

■ 毎日、一定量の柿の葉茶を飲んでいただけますか。(約1ヶ月間)

はい いいえ

■ モニター開始前の血液検査に関するデータの提出が可能ですか。(半年以内に検査したもの)

はい いいえ

■ モニター期間終了後の血液検査に関するデータの提出が可能ですか。(終了後1週間以内に検査したもの)

はい いいえ

■ 常用しているお薬がございますか。

はい いいえ

■ 上記質問で「はい」の方は、どんなお薬を飲んでいるか教えてください。



■ FAXまたは、メールでの連絡が可能ですか。

はい いいえ

■ 上記質問で「はい」の方は、FAX番号またはメールアドレスをご記入下さい。



■ 郵便番号

郵便番号:

■ ご住所

都道府県:

市区郡:

町村字番地:

建物名:


■ お名前

姓:  名:
せい:  めい:

■ お電話番号

お電話番号:

■ お電話番号(携帯電話等)

お電話番号:

■ ご連絡可能な時間帯を教えてください(複数可)

午前中 12-14時 14-16時 16-18時 18時〜

■ 年代



■ モニター期間中に弊社スタッフがお電話にて連絡する場合がございます。お電話差上げてもよろしいでしょうか

はい いいえ

■ 同意

上記規定を守りモニターに募集します。

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・年齢、性別などにより、定員を設けております。定員を超えた場合、お断りすることがございます。
・調査は、大学の共同研究に協力する目的で進めており、大学の監修のもと進めさせていただきます。
・個人情報につきましては、個人情報保護法に基づき、適切な取扱をさせていただきます。

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